প্রতিষ্ঠানের নামঃ(ইংরেজি)*

প্রতিষ্ঠানের নামঃ(বাংলা)*

ঠিকানাঃ*

ই-মেইলঃ*

আবেদনের বিষয়ঃ *

প্রতিষ্ঠানের মাধ্যমঃ*

প্রতিষ্ঠানের ধরণঃ*

প্রতিষ্ঠানের চতুর্দিকে বিদ্যমান প্রতিষ্ঠানসমূহের দূরত্ব (উপজেলা নির্বাহী অফিসার প্রদত্ত সনদ সংযুক্ত করতে হবে বা দুরত্ব সম্পর্কিত সনদ) *

প্রতিষ্ঠান এলাকার জনসংখ্যা (উপজেলা/থানা পরিসংখ্যান অফিসার প্রদত্ত সনদ সংযুক্ত করতে হবে)*

প্রতিষ্ঠানের নামকরণ (ব্যক্তিনামের প্রতিষ্ঠান হলে ব্যক্তির বিস্তারিত পরিচিতিসহ এক্তি সংক্ষিপ্তসার সংযুক্ত করতে হবে)

জমির পরিমাণ (প্রস্তাবিত স্থানের মৌজা, খতিয়ান/পর্চা, দাগ এবং জমির পরিমাণ উল্লেখ করতে হবে ও খতিয়ানের কপি সংযুক্ত করতে হবে এবং জমির যথার্থতা সম্পর্কে সহকারী কমিশনার (ভূমি) এর প্রত্যয়ন সংযুক্ত করতে হবে)*

NID Number (ব্যক্তিনামের প্রতিষ্ঠান হলে প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)

প্রতিষ্ঠানের EIIN নম্বর (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)