প্রতিষ্ঠানের নামঃ(ইংরেজি)*

প্রতিষ্ঠানের নামঃ(বাংলা)*

ঠিকানাঃ

ই-মেইলঃ

আবেদনের বিষয়ঃ

প্রতিষ্ঠানের মাধ্যমঃ

প্রতিষ্ঠানের ধরণঃ

প্রতিষ্ঠানের নামকরণ (ব্যক্তিনামের প্রতিষ্ঠান হলে ব্যক্তির বিস্তারিত পরিচিতিসহ একটি সংক্ষিপ্তসার সংযুক্ত করতে হবে)

জমির পরিমাণ (জমির খতিয়ান/নামজারি এবং জমির হালনাগাদ খাজনা পরিশোধের তথ্য সংযুক্ত করতে হবে)

প্রতিষ্ঠানের EIIN নম্বর (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)